Нові вимоги до складу бригади “швидкої”: чи замінить фельдшер лікаря

Ефективність системи екстреної медичної допомоги оцінюють за такими основними показниками: швидкість, час і якість.

Відсоток госпіталізацій є одним із показників ефективності бригад за інших рівних умов.

Менший відсоток госпіталізацій свідчить про те, що бригада бере на себе відповідальність за лікування пацієнта без транспортування його до лікарні.

Іншим важливим показником є час обслуговування пацієнта на місці події (field time).

Менший час за інших рівних умов свідчить про те, що бригада ефективніше проводить діагностику та лікування пацієнта на місці події.

Наприклад, при підозрі на гострий мозковий інсульт цільовим показником часу на місці події є не більше 20 хвилин, оскільки вчасність транспортування до лікарні й , відповідно, початок діагностики та лікування є ключовими при даній патології.

Це стосується більшості невідкладних станів у людини.

Реформа екстреної медичної допомоги серед іншого передбачає, що до складу бригади екстреної медичної допомоги з 2024 року будуть обов’язково входити парамедик та екстрений медичний технік.

Задача парамедиків – надати постраждалому повний обсяг догоспітальної екстреної медичної допомоги та своєчасно транспортувати до лікарні.

Для того, щоб працювати парамедиком, потрібно буде отримати ступінь бакалавра. Тобто рівень освіти парамедика буде вищим за фельдшера, але нижчим за лікаря невідкладних станів.

Уляна Супрун: Щоб вижити, мусимо створити Парамедичну службу

Перші парамедики України вже вчаться в медичних університетах України на другому курсі.

І до речі, на зимових змаганнях бригад екстреної медичної допомоги з міжнародною участю “Кременецьке медичне ралі 2020” команда студентів-парамедиків 2 курсу Тернопільського медичного університету в загальному заліку посіла третє місце серед кількох десятків лікарських і фельдшерських бригад України.

Екстрений медичний технік прийде на заміну водіям, яким доведеться пройти курс підготовки за новою професією, щоб мати можливість асистувати при наданні екстреної медичної допомоги медичним працівникам бригади (лікарям та/або парамедикам).

Лікарі медицини невідкладних станів можуть бути включені до складу бригади за рішенням керівника центру екстреної медичної допомоги.

Цей підхід суттєво відрізняється від існуючого, коли у складі бригад и екстреної медичної допомоги можуть працювати лікар невідкладних станів, фельдшер, медсестра та водій, а власне бригади поділяються на фельдшерські та лікарські.

Як можна проаналізувати ефективність бригад “швидкої”?

Н айправильн іше було б порівня ти показник и смертності пацієнтів у невідкладних станах, яким надавали допомогу лікарські та фельдшерські бригади.

Проте, збір таких мікроданих в Україні почався тільки з квітня 2020 року.

Натомість уже понад рік збираються дані про виклики бригад екстреної медичної допомоги, виїзди, причини виклику, час обслуговування, госпіталізації та діагнози бригад.

Їх фіксує інформаційно-аналітична система “Централь103”, яка була впроваджена у 2019 році в тестовому режимі.

До цього інформація про роботу системи ЕМД подавалася в паперовому вигляді зі спотвореними даними, що призводило до неефективних управлінських рішень та, як наслідок, до низької якості надання екстреної медичної допомоги.

Реформа швидкої: що відбувається з екстреною меддопомогою і на які зміни чекати

Ми використовуємо дані “Централі103” як показники результативності лікарських та фельдшерських бригад.

Для цього за допомогою статистичних тестів порівнюємо відсоток госпіталізацій та час надання допомоги на місці події лікарськими та фельдшерськими бригадами для вибірки в цілому, сільської місцевості та міст, пацієнтів з різними категоріями скарг.

Вибірка для цього дослідження включає 516 746 дзвінків за номером “103” за три місяці (жовтень-грудень 2019) у центральні оперативно-диспетчерські служби з чотирьох регіонів (Запорізька, Херсонська, Чернігівська, Одеська області ).

Ми відібрали для дослідження 287 848 викликів, результатом яких став “виїзд бригади”.

Хто ефективніше – ф ельдшерські чи лікарські бригади ?

Абсолютну більшість (82%) усіх виїздів до пацієнтів здійснили фельдшерські бригади.

У місті такі виїзди становлять 77,9 %, а в сільській місцевості – 96,3%.

Це закономірно, оскільки у сільській місцевості дуже рідко зустрічаються лікарські бригади.

Проте загалом лікарські бригади частіше приїжджають до “важчих” пацієнтів.

За нашими розрахунками (регресійна модель) лікарська бригада більш імовірно приїде до пацієнта у місті, ніж у селі.

Вызов принят. Репортаж из машины скорой помощи

Також з більшою ймовірністю саме лікарська бригада приїде на виклик до дітей до 16 років, пацієнтів старших 60 років, при скаргах на ознаки інсульту чи біль у серці.

Якщо пацієнт у місті скаржиться на біль у животі, підвищену температуру, травму, проблеми з диханням та при невизначених скаргах ймовірність того, що приїде бригада з лікарем, є нижчою, ніж середня у вибірці.

Л ікарські бригади госпіталізують пацієнтів частіше, ніж фельдшерські – 26% проти 19% (різниця є статистично значущою).

При реагуванні обох типів бригад на різні стани (підвищення температури, біль в серці, на місці події при на травмі/ДТП, загроза інсульту) можна побачити, що лікарі госпіталізували пацієнтів частіше, ніж фельдшери, крім скарг на ознаки інсульту, де різниця виявилася статистично незначущою ( малюнок 1).

Статистично значуща різниця за станами не була виявлена у більшості випадків у селах, що пов’язано з недостатньою кількістю спостережень.

Частка виїздів, які закінчилися госпіталізацією,

за видами бригад та станами пацієнта

Пацієнти, які не були госпіталізовані, отримували допомогу на місці події в середньому майже вдвічі довше, ніж ті, які були госпіталізовані.

Різниця в часі наданні допомоги між видами бригад є статистично значущою, але не надто великою.

У випадках, які не завершилися госпіталізацією, фельдшерські бригади надають допомогу на місці події в середньому на 6,4 хв довше, ніж лікарські.

У випадках, які завершилися госпіталізацією, різниця скорочується до 4,5 хв ( малюнок 2).

Час роботи бригад, зокрема при госпіталізації пацієнтів

на місці події, хвилин

У селах тривалість роботи фельдшерських бригад суттєво довша, ніж у містах, для лікарських бригад різниця незначна ( малюнок 3).

Час роботи на місці події при невизначених скаргах у фельдшерських бригадах є більшим, ніж у лікарських, у випадках підвищення температури при госпіталізації є однаковим, при травмі/ДТП у місті різниця в часі не є статистично значущою, але є такою в сільській місцевості.

Час реагування на випадки зі скаргами на порушення дихання при госпіталізації є більшим для фельдшерських бригад загалом, проте у місті він є однаковим. Тут показники схожі з випадками при ознаках інсульту.

Час роботи лікарських та міських бригад

на місці події, хвилин

Отже, фельдшерські бригади переважно працюють на місці події довше, ніж лікарські.

Середній час надання допомоги на місці події становить 41 хвилину, проте лікарі в середньому працюють 35,7 хвилини, а фельдшери – 42 хвилини (різниця статистично значуща).

Проте є стани при яких час реагування на місці події є однаковим для обох типів бригад.

Це, зокрема, скарги на підвищену температуру, на порушення дихання, травми/ДТП у місті, виїзди на які завершилися госпіталізацією, а також інсульти у містах – як у госпіталізованих пацієнтів, так і в тих випадках, які не завершилися госпіталізацією.

Висновки

Зважаючи на стереотипи, що існують у професійному середовищі, ми очікували, що дані покажуть, що бригади з лікарями будуть рідше приймати рішення про госпіталізацію пацієнтів, особливо при станах, які здебільшого не є екстреними.

Проте, дослідження показало, що лікарські бригади, навпаки, госпіталізують пацієнтів частіше за фельдшерські.

Проте фельдшери витрачають значно більше часу на надання допомоги на місці події, ніж лікарі.

Отже, потрібно розвивати навички фельдшерських бригад задля скорочення часу та підвищення якості допомоги.

“Швидка” – не таксі”. Як львівські медики влаштували бунт у Facebook і від того виграли

На жаль, на основі наявних даних не можна вивчити виживання пацієнтів, яким була надана допомога, у тому числі на госпітальному етапі.

Також поза межами дослідження залишилися чинники впливу фахового рівня водіїв, які не зобов’язані допомагати медичним працівникам та відповідно здебільшого не беруть участь у наданні цієї допомоги.

Для більш ґрунтовних висновків щодо впливу освітньо-кваліфікаційного рівня працівників бригади на якість надання екстреної медичної допомоги у майбутньому доцільно поєднати дані догоспітального та госпітального етапу.

Це необхідно для наступних управлінських рішень щодо розвитку екстреної допомоги в Україні.

Наразі мікродані щодо госпітального етапу в електронній системі охорони здоров’я лише почали збиратися. Використати їх для аналізу можна буде наступного року.

Вас також може зацікавити:

Якщо не приїздить “швидка”, то треба скаржитися – пояснення МОЗ

Мізерна зарплатня та жахливий спецодяг: медики столичної швидкої вимагають зміни керівництва

“Швидка” за 10 хвилин у 2019 році. МОЗ показав, як оновлюють диспетчерські. ФОТО

Як реагувати, якщо на виклик приїхала “швидка” з п’яним водієм? Висновки одного інциденту

Як працює експериментальна “швидка” у Харкові

Нові правила для «швидкої»: чотири категорії порятунку

Кабмін затвердив постанову, що несе зміни у надання екстреної медичної допомоги уже з 2021 року. Згідно з нею вводяться нові правила виклику швидкої: виклики поділятимуться на чотири категорії залежно від стану пацієнта. Мета цих змін, за словами прем’єр-міністра Дениса Шмигаля, – оптимізація роботи екстреної допомоги. «Це дозволить знизити рівень смертності, адже встановлюється пріоритет для пацієнтів із критичним станом. Норматив прибуття медичних бригад у такому випадку має становити 10 хвилин із моменту надходження звернення до диспетчера», – заявив прем’єр. Що ж зміниться для пацієнтів і медиків «екстренки» – далі в матеріалі.

Звернення будуть критичні, екстрені, неекстрені і непрофільні

Коли ще влітку і Мінохорони здоров’я анонсували ці зміни, то повідомлялося, що станом на 2020 рік 67% машин швидкої допомоги не приїжджають на виклики вчасно. Відтак у планах змінити це співвідношення, щоб з наступного року не менше 60% машин прибували на місце вчасно, у 2022-му – 75% і 85% в 2023-му.

Тому залежно від стану пацієнта звернення поділятимуться на чотири категорії: критичні, екстрені, неекстрені і непрофільні. Стан пацієнта та обставини подій виклику визначатиме диспетчер оперативно-диспетчерської служби центру екстреної медичної допомоги. І залежно від цього відрізнятиметься норматив за часом прибуття бригади швидкої. Щоправда поки категоризація звернень описана доволі загально. Але про що ж мова?

1. Пацієнт у критичному стані. У такому разі норматив прибуття швидкої становитиме 10 хвилин із моменту звернення до диспетчера. Йдеться про стани, які безпосередньо загрожують життю – відсутність дихання, неефективне дихання, сильна кровотеча та стани зумовлені впливом зовнішніх факторів (удар струмом, блискавкою, тощо), інтоксикацією та отруєнням або гострими та хронічними захворюваннями. З огляду на обставини, які не залежать від системи надання екстреної медичної допомоги, допускається перевищення зазначеного нормативу, але не більше ніж у 25% випадків.
2. Пацієнт в екстреному стані. Максимальне очікування «швидкої» має становити не більше 20 хвилин із допустимим перевищенням зазначеного нормативу, але не більше ніж у 15% випадків. Екстрений стан пацієнта – той, що несе загрозу життю та здоров’ю і може різко погіршитися у разі несвоєчасного надання допомоги. Такі стани супроводжуються порушенням свідомості, ознаками кровотечі, ознаками гострого коронарного синдрому, розладами дихання, іншими екстреними ознаками або можуть бути зумовленими тими ж чинниками, що й у критичних випадках.
3. Категорія не екстрених. У такому разі диспетчер служби порекомендує звернутися до лікаря, що надає первинну медичну допомогу, з яким укладена декларація або до найближчого відділення екстреної (невідкладної) медичної допомоги. Йдеться про виклики, коли стан пацієнта не є невідкладним, а відтермінування надання медичної допомоги не призведе до погіршення стану здоров’я. Таке звернення може бути передане до чергового центру первинної медико-санітарної допомоги. І якщо не буде такої можливості – диспетчер направить до пацієнта бригаду швидкої, що не виконує критичні або екстрені виклики.
4. Непрофільне звернення. Диспетчер порекомендує звернутися до лікаря, що надає первинну медичну допомогу, з яким укладена декларація. Йдеться про хворих, стан яких не є невідкладним. За потреби відповідальним медичним працівником оперативно-диспетчерської служби центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф має бути надано дистанційну медичну консультацію.

У 2013-му уже намагалися таке зробити, але нормативних документів – теж не було

Про те, наскільки прийняті зміни зможуть покращити ситуацію, Укрінформ запитав у практика – лікаря бригади екстреної медичної допомоги Вишгородської станції в Київській області Володимира Гонтара. Він вважає, що розділення викликів на категорії – правильне рішення, але нагадує, що подібний розподіл уже діяв з 2013 року. Тоді був прийнятий закон про екстрену медичну допомогу, де виклики були поділені на екстрені і неекстрені, але нормативні документи так і не було прийнято.

Володимир Гонтар / Фото: Фейсбук

«Зараз ці зміни більше розраховані на диспетчерів. Але поки не буде чіткого алгоритму дій для диспетчера, підкріпленого нормативними документами, – які критерії оцінки стану, як йому діяти, які питання задавати і чи буде він захищений, якщо не прийме виклик – нічого не зміниться» – наголошує Володимир Гонтар.

Диспетчери мають окремо навчатися, як це відбувається у країнах Європи. «Наприклад, у Польщі потрібно відпрацювати три повних роки у складі бригади, щоб працювати диспетчером. А у Литві існує окрема сертифікація диспетчерів – без складання екзамену їм не дозволяється працювати. А ще там розроблений алгоритм дій диспетчера. Тобто диспетчери, задаючи питання, вбивають відповідь у систему «так» чи «ні» і в результаті отримують правильну послідовність дій. У нас же такого алгоритму немає навіть у письмовому варіанті. Як немає і протоколів для бригад екстреної медичної допомоги (останні затверджені протоколи видавалися в 2014 році). У результаті на місцях усі роблять те, що вважають за потрібне», – говорить лікар.

Що робити з тим, хто неправильно проінформує диспетчера?

Володимир Гонтар наголошує на іще одній важливій умові для підвищення ефективності швидкої – матеріальній відповідальності за безпідставний виклик бригади. «Поки не буде штрафів, зміна критеріїв не надто вплине на нашу роботу. Якщо людина один раз подзвонить з непрофільним зверненням і до неї швидка не приїде, то наступного разу вона скаже, що її стан критичний і бригада швидко буде у неї. Ми це і зараз бачимо: бригада може приїхати на біль в животі, який триває тиждень, хоча диспетчеру озвучувався сильний біль в серці, який щойно з’явився. У деяких лікарнях навіть є інструкція для пацієнтів: мовляв сімейний лікар зараз на виклик не приходить, тож за потреби говоріть ось це диспетчеру швидкої і до вас точно приїдуть. А все тому, що люди звикли викликати швидку навіть для того, щоб їх просто послухали. У результаті ми робимо роботу сімейних лікарів або навіть родичів, які вчасно не привезли ліки. А в той час могли б спасти людину від інфаркту», – пояснює Володимир Гонтар. За його словами, зараз по області лікарі «екстренки» мають 20-30% виїздів, на які можна було б не виїжджати, і це при тому, що їх уже відфільтрували диспетчери. І десь 1-2% виїздів припадає на виклики, де пацієнти свідомо обманюють.

Можна вкотре звертатися до свідомості громадян і закликати думати про інших, викликаючи швидку, але виходить, що без фінансової відповідальності це навряд чи вдасться. Та сама Європа, на яку ми звикли рівнятися, домоглася відповідальності лише завдяки системі штрафів чи оплати послуг, не передбачених нормами, як безплатні. Але ж можуть бути і помилки. Коротше: ситуація складна і чимскоріше ми зможемо перейти до конкретики, до напрацювання власного досвіду – тим буде краще.

Юлія Горбань, Київ