Нітрогліцерин: запитання та відповіді

Препарат є похідним органічних нітратів з вазодилатувальною дією, що застосовується в кардіології для профілактики та/або лікування при нападах стенокардії.

Яким є механізм дії нітрогліцерину?

Лікувальний ефект нітрогліцерину полягає у безпосередньому впливі на гладком’язову стінку артеріол та венул. У м’язовому шарі судинної стінки нітрогліцерин зв’язується з нітратним рецептором та піддається ферментативним перетворенням, у результаті яких утворюється медіатор вазодилатації NO. Сприйнятливість до нітрогліцерину більшою мірою виражена у посткапілярній ланці капілярного русла, великих артеріях і особливо в коронарних судинах і меншою мірою — у резистентних прекапілярах.

Одним з проявів антиангінального ефекту є також нормалізація електролітного та енергетичного обміну кардіоміоцитів. За рахунок розширення мережі колатеральних судин, що функціонують, зростає ретроградний кровотік. Посилюється скоротливість міокарда. NO ефективно гальмує агрегацію та адгезію тромбоцитів. Під час зниження периферичного опору та зменшення венозного повернення знижується перед- та постнавантаження на серце, що зрештою полегшує його роботу. Міокардіальний кровотік перерозподіляється на користь осередків ішемії. За рахунок зниження кінцево-діастолічного тиску зменшується вираженість дилатації камер серця. Під впливом нітрогліцерину відзначається розширення менінгеальних судин, релаксація гладком’язових структур порожнистих органів (бронхи, жовчовивідні та сечовивідні шляхи).

Які існують форми випуску нітрогліцерину?

Нітрогліцерин випускають у формі:

• таблеток сублінгвальних (0,5 мг);
• таблеток пролонгованої дії (2,9 мг або 5,2 мг);
• дозованого сублінгвального спрею (0,4 мг);
• концентрату для розчину для інфузій в ампулах (20 мг).

Показання до застосування нітрогліцерину

Основним показанням до застосування нітрогліцерину є усунення нападів нестабільної стенокардії. Крім того, препарат застосовують як профілактичний засіб при стенокардії напруження, особливо в ситуації високого фізичного чи емоційного навантаження.

Іншими показаннями до застосування нітрогліцерину є:

• терапія при гострому інфаркті міокарда;
• профілактика коронарного спазму при діагностичному зондуванні серця чи коронарографії;
• в офтальмології — оклюзія центральної ретинальної артерії;
• гостра лівошлуночкова недостатність.

Як застосовують таблетки нітрогліцерину?

Нітрогліцерин слід приймати відразу, як виник напад стенокардії. 1 таблетку необхідно тримати під язиком і поступово розсмоктувати. Часто буває достатньо і частини разової дози. У разі швидкого усунення нападу (якщо біль у серці швидко минув) залишок таблетки, що не розчинився, рекомендується виплюнути. Якщо ж протягом перших 5 хв лікувального ефекту не досягнуто, слід прийняти ще 1 таблетку. Якщо після прийому 2–3 таблеток терапевтичний ефект все ще відсутній, необхідно негайно звернутися за медичною допомогою — можливо, напад стенокардії прогресував до інфаркту міокарда.

Таблетку не потрібно розжовувати — через це в кровотік може всмоктатися дуже велика кількість препарату, що призведе до розвитку побічних ефектів.

Як довго діє нітрогліцерин?

Ефект після одноразового прийому нітрогліцерину триває близько 30 хв. При частих нападах стенокардії рекомендується підбирати препарати нітрогліцеринового ряду з пролонгованою дією.

У разі частого застосування до нітрогліцерину може розвинутися звикання (толерантність), що виявляється в потребі підвищувати разову дозу препарату. Щоб уникнути розвитку толерантності, рекомендується приймати препарат з інтервалом не менше 10–12 год протягом доби чи поєднувати схему лікування з антагоністами кальцію, інгібіторами ангіотензинперетворювального ферменту або діуретиками. Також можна відмінити нітрогліцерин на кілька днів у разі можливості його заміни іншими антиангінальними препаратами.

Як застосовують нітрогліцерин у формі сублінгвального спрею?

При нападі стенокардії слід розпилити дозу сублінгвального спрею під язик. Максимально за 15 хв можна застосовувати 3 разові дози. Для запобігання різкому зниженню артеріального тиску препарат слід застосовувати в положенні сидячи.

Для профілактики нападів стенокардії напруги за 5–10 хв до очікуваного фізичного навантаження розпилити 1 дозу препарату під язик. Можна застосовувати також для запобігання коронарному спазму під час процедури коронарографії. Доза та режим прийому наведені в інструкції для медичного застосування препарату.

При застосуванні багаторазових доз інтервал між розпиленням має бути коротким та становити близько 30 с.

Як застосовують нітрогліцерин у формі концентрату для розчину для інфузій?

Нітрогліцерин вводять внутрішньовенно краплинно. Перед введенням концентрат нітрогліцерину 1% для інфузій розводять у 0,9% розчині хлориду натрію до концентрації 0,01%. Слід дотримуватися початкової швидкості введення 0,01% розчину нітрогліцерину 25 мкг/хв (1 мл 0,01% розчину протягом 4 хв).

Як швидко розвивається лікувальний ефект нітрогліцерину?

Якщо йдеться про розсмоктування таблетки в ротовій порожнині, діюча речовина всмоктується в кровотік досить швидко і вже через 2–4 хв від початку розсмоктування таблетки проявляється її терапевтичний ефект.

Спрей сублінгвальний діє з аналогічною швидкістю — ефект проявляється вже через 1–1,5 хв і досягає максимуму через 4 хв після одноразового застосування. У разі використання нітрогліцерину внутрішньовенно препарат проявляє антиангінальну дію відразу після потрапляння в кровотік, тому препарат слід вводити під наглядом медичного персоналу.

Кому протипоказаний нітрогліцерин?

Протипоказаннями до застосування нітрогліцерину є:

• колапс, шок та інші форми вираженої артеріальної гіпертензії;
• закритокутова глаукома з високим внутрішньоочним тиском;
• стенокардія внаслідок гіпертрофічної кардіоміопатії;
• перикардіальна тампонада серця;
• первинна легенева гіпертензія;
• порушення церебрального кровообігу.

Чому нітрогліцерин потрібно приймати сидячи?

Нітрогліцерин сприяє розслабленню стінки периферичних судин, що може проявлятися запамороченням і різким зниженням артеріального тиску, особливо якщо попередньо пацієнт отримував антигіпертензивний або сечогінний препарат.

Чи можна приймати нітрогліцерин при високому артеріальному тиску?

Нітрогліцерин знижує артеріальний тиск, іноді досить різко, проте при артеріальній гіпертензії, у тому числі для усунення гіпертонічного кризу, рекомендується застосовувати інші препарати. Оптимальну схему лікування має підбирати лікар.

Нітрогліцерин таблетки сублінгвальні (Nitroglycerin tablets sublingual) ATC-класифікація

допоміжні речовини: лактоза, моногідрат; крохмаль картопляний; цукор; кросповідон; магнію стеарат.

Лікарська форма

Основні фізико-хімічні властивості: таблетки білого або білого з жовтуватим відтінком кольору, з плоскою поверхнею. Можлива шорстка поверхня таблетки.

Фармакотерапевтична група

Вазодилататори, що застосовуються у кардіології. Органічні нітрати. Код АТХ C01D A02.

Фармакологічні властивості

Нітрогліцерин діє безпосередньо на гладкі м’язи переважно венозних та артеріальних судин через нітратний рецептор, що знаходиться у гладком’язовій оболонці стінки судин. Нітрогліцерин у гладких м’язах ферментативно перетворюється, утворюючи оксид азоту (NО), що стимулює активність гуанілатциклази. Вона відповідає за утворення циклічного гуанозин-3’5′-монофосфату (цГМФ), що є медіатором релаксації.

Впливає на процеси центральної регуляції судинного тонусу та діяльність серця. Сприяє вивільненню катехоламінів у мозку та серці, що спричиняє центральне пригнічення симпатичного та вазомоторного тонусу, непряму симпатоміметичну дію на міокард, зміни конформації тропонін-тропоміозинового комплексу. Характер та інтенсивність дії нітрогліцерину на серце та периферичні судини залежить від взаємодії центральних та периферичних процесів. Пригнічення вазоконстрикторних рефлексів на коронарні судини, що є результатом центрального пригнічення больових імпульсів, сприяє купіруванню нападів болю при стенокардії. Антиангінальна дія нітрогліцерину зумовлена нормалізуючим впливом на обмін електролітів та енергетику міокарда, а саме: на ключові показники дихального ланцюга — співвідношення окиснених та відновлених форм нікотинамідних коферментів, активність НАД-залежних дегідрогеназ. Впливає на діяльність серця та системну гемодинаміку. Під впливом нітрогліцерину збільшується ретроградний кровотік внаслідок розширення та збільшення кількості функціонуючих колатералей. Непряма симпатоміметична дія, а також кумуляція циклічного аденозинмонофосфату (АМФ) у міокарді призводять до посилення його скоротливості. Крім цього, оксид азоту ефективно пригнічує як агрегацію, так і адгезію тромбоцитів. Зниження периферичного опору і зменшення венозного повернення — ефекти, пов’язані з розслабленням гладких м’язів судин, зменшенням перед- та постнавантаження на серце. Розширення вен призводить до зменшення кількості крові, що надходить до серця, зниження переднавантаження, а розширення артерій — до зменшення загального периферичного опору та зниження постнавантаження, що у кінцевому результаті полегшує роботу серця та покращує коронарний кровообіг.

Відбувається перерозподіл кровообігу у міокарді на користь вогнища ішемії, посилюється іонотропна функція міокарда. Знижуються кінцево-діастолічний тиск у лівому шлуночку та розміри серця, що покращує кровопостачання найуразливішої до ішемії субендокардіальної ділянки міокарда. Послаблення периферичного венозного та артеріального опору та тиску наповнення серця кров’ю сприяє зменшенню витрат енергії лівим шлуночком та потреби міокарда у кисні. Тиск у легеневих капілярах знижується, що уможливлює призначення нітрогліцерину при інфаркті міокарда з набряком легень, а також при серцевій недостатності. При ішемічній гіпокінезії окремих ділянок міокарда відновлюється його скоротливість. Менінгеальні судини розширюються, судини внутрішніх органів звужуються, знижується тиск у системі легеневої артерії внаслідок вазодилатації та системного ефекту нітрогліцерину. Нітрогліцерин розслаблює гладкі м’язи бронхів, жовчовивідних шляхів, травного тракту та сечовивідних шляхів. При експериментальному дослідженні не було виявлено тератогенної або токсичної дії на ембріон.

При сублінгвальному застосуванні ефект розвивається через 0,5–2 хвилини; 75% хворих відзначають покращення протягом 3 хвилин, а ще 15% — протягом 4–15 хвилин.

Нітрогліцерин, прийнятий сублінгвально, абсорбується слизовою оболонкою і надходить в основному у системний кровотік. Всмоктується 60–75% прийнятої дози. Через 2–4 хвилини після прийому досягається максимальна концентрація у плазмі крові — 2,3 мкг/л, через 8 хвилин — знижується на 50% і вже через 20 хвилин нітрогліцерин майже не визначається у крові. Швидко метаболізується у печінці. Нітроефіри багатоатомних спиртів швидко піддаються денітрації. Денітровані метаболіти, наприклад 1,2- та 3,4-динітрати, діють слабше і мають триваліший період напіввиведення порівняно з нітрогліцерином. Період напіврозпаду нітрогліцерину — майже 30 хвилин. Відщеплення нітрогруп відбувається послідовно як шляхом утворення неорганічних нітритів, так і з утворенням нітратів. З органічної частини молекули нітроефірів утворюються спирти, альдегіди та органічні кислоти. Через 4 години після застосування препарату нітроефіри (початковий продукт) майже не визначаються. Найактивніше метаболізуються у печінці, нирках та крові. Нітроефіри розщеплюються двома шляхами: за допомогою глютатіонзалежної редуктази, що локалізована в основному у розчинній фракції гепатоцитів, та за допомогою ферменту, який не потребує відновленого глутатіону. Препарат метаболізується у першу чергу в артеріо-венозному судинному руслі, дифундує у клітини гладких м’язів, де перетворюється на оксид азоту. Незначна частина препарату, переважно під впливом глутатіон-S-редуктази, біотрансформується у печінці до ди-, мононітратів і гліцерину. При прийомі внутрішньо більша частина препарату метаболізується у печінці (ефект «першого проходження»). Значна частина динітрату і мононітрату утворює кон’югати з глюкуроновою кислотою. Екскретуються метаболіти нітрогліцерину головним чином нирками, частина метаболітів екскретується через легені з видихуваним повітрям. Загальний кліренс нітрогліцерину становить 25–30 л.

Період напіввиведення — 4–5 хвилин. Період напіввиведення метаболітів — 4 години.

Показання

Купірування і короткочасна профілактика нападів стенокардії.

Протипоказання

Підвищена чутливість до нітратів та допоміжних компонентів лікарського засобу; церебральна ішемія, брадикардія (менше 50 уд/хв), артеріальна гіпотензія (систолічний артеріальний тиск нижче 100 мм рт. ст., діастолічний артеріальний тиск нижче 60 мм рт. ст.), шок, колапс, гіпертрофічна обструктивна кардіоміопатія, одночасне застосування інгібіторів фосфодіестерази-5 (ФДЕ-5) (силденафілу, тадалафілу, варденафілу), підвищення внутрішньочерепного тиску, тампонада серця, закритокутова форма глаукоми з високим внутрішньоочним тиском, токсичний набряк легенів, крововилив у мозок, нещодавно перенесена травма голови, геморагічний інсульт, аортальний стеноз, стани, що супроводжуються зниженням тиску заповнення лівого шлуночка (гострий інфаркт міокарда, ізольований мітральний стеноз, констриктивний перикардит).

Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій

При одночасному застосуванні з іншими вазодилататорами, гіпотензивними засобами, інгібіторами ангіотензинперетворювального ферменту, блокаторами «повільних» кальцієвих каналів, інгібіторами фосфодіестерази (див. розділ «Протипоказання»), діуретиками, трициклічними антидепресантами, інгібіторами моноаміноксидази, етанолом та етанолвмісними препаратами, β-адреноблокаторами, прокаїнамідами, хінідином, новокаїнамідом посилюється гіпотензивна дія нітрогліцерину.

Інгібітори фосфодіестерази (силденафілу, тадалафілу, варденафілу) — протипоказане одночасне застосування нітрогліцерину з цими препаратами, оскільки існує ризик неконтрольованої артеріальної гіпотензії, небезпечних для життя серцево-судинних ускладнень.

Атропін та інші препарати, що чинять М-холінолітичну дію, можуть знижувати ефект нітрогліцерину внаслідок зниження секреції та біозасвоєння препарату.

Застосування з дигідроерготаміном може призвести до підвищення його концентрації у плазмі крові та підвищення артеріального тиску (внаслідок підвищення біодоступності дигідроерготаміну).

При одночасному застосуванні з гепарином можливе зниження антикоагулянтної дії останнього (після відміни препарату можливе значне зниження згортання крові, що може потребувати зниження дози гепарину).

Фенобарбітал активує метаболізм нітратів у печінці. α-адреноміметики, гістамін, пітуїтрин, кортикостероїди, стимулятори центральної нервової системи, отрута бджіл, змій, надмірна інсоляція знижують антиангінальний ефект нітрогліцерину. Саліцилати підвищують рівень нітрогліцерину у крові, барбітурати прискорюють його метаболізм. Донатори сульфгідрильних груп (каптоприл, ацетилцистеїн, унітіол) відновлюють знижену чутливість до нітрогліцерину.

Особливості застосування

Необхідно з обережністю, зіставляючи ризик та користь, призначати лікарський засіб при: неконтрольованій гіповолемії, хворим на серцеву недостатність при нормальному або низькому тиску в легеневій артерії, тяжкій анемії, гіпертиреозі, порушенні мозкового кровообігу, тяжкій нирковій та/або печінковій недостатності (ризик розвитку метгемоглобінемії).

Слід з обережністю застосовувати пацієнтам з вираженим церебральним атеросклерозом, пацієнтам літнього віку. У період лікування не допускається вживання алкоголю; протипоказані відвідування бані, сауни, гарячий душ.

Таблетку не можна розжовувати, оскільки через слизову оболонку порожнини рота в системний кровотік може надійти надмірна кількість діючої речовини.

До нітрогліцерину, як і до інших органічних нітратів, при частому застосуванні може розвинутися звикання (толерантність), яке потребує підвищення дози. При тривалому застосуванні НІТРОГЛІЦЕРИНУ, щоб запобігти виникненню толерантності, рекомендується переривчастий прийом препарату протягом доби (з інтервалом 10–12 годин) або одночасне застосування антагоністів кальцію, інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту або діуретиків. При розвитку толерантності іноді слід тимчасово відмінити застосування нітрогліцерину (на декілька днів) і замінити його антиангінальними засобами інших фармакотерапевтичних груп.

Пацієнту слід обов’язково повідомити лікарю про попередню реакцію на прийом ліків цієї групи.

При прийомі нітрогліцерину можливе значне зниження артеріального тиску і поява запаморочення у разі раптового переходу у вертикальне положення з положення лежачи або сидячи; при застосуванні алкоголю, при виконанні фізичних вправ у жарку погоду.

Якщо нечіткість зору або сухість у роті зберігаються або значно виражені, лікування необхідно припинити.

Вираженість головного болю при прийомі препарату може бути зменшена зниженням його дози та/або одночасним прийомом валідолу.

Ризик розвитку метгемоглобінемії, що проявляється ціанозом і зміною кольору крові, зростає при тривалому безконтрольному прийомі нітрогліцерину, прийомі високих доз препарату хворим із печінковою недостатністю. У разі розвитку метгемоглобінемії нітрогліцерин необхідно терміново відмінити і застосувати антидот — метилтіонінію хлорид (метиленовий синій). Якщо є необхідність подальшого застосування нітратів, обов’язково слід контролювати вміст метгемоглобіну.

Перед застосуванням препарату вперше слід проконсультуватися з лікарем!

Якщо у Вас встановлено непереносимість деяких цукрів, проконсультуйтеся з лікарем, перш ніж приймати цей лікарський засіб.

Містить 0,005 г цукрози на дозу. З обережністю застосовувати хворим на цукровий діабет.

Містить 0,0289 г лактози на дозу. З обережністю застосовувати хворим на цукровий діабет.

Лікарський засіб протипоказано застосовувати пацієнтам із рідкісними спадковими станами, такими як непереносимість галактози, недостатність лактази або з синдромом глюкозо-галактозної мальабсорбції.

Застосування у період вагітності або годування груддю

Застосування нітрогліцерину у період вагітності або годування груддю протипоказане.

Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або іншими механізмами

При керуванні транспортними засобами або іншими механізмами, що потребують підвищеної уваги, прийом нітрогліцерину може призвести до зниження швидкості реакції.

Спосіб застосування та дози

Призначаючи препарат вперше, необхідно дослідити його вплив на рівень артеріального тиску. Контроль за ефективністю застосування нітрогліцерину необхідно здійснювати за частотою серцевих скорочень та рівнем артеріального тиску.

При стенокардії нітрогліцерин слід приймати сублінгвально одразу після виникнення нападу. Звичайна доза препарату — 1 таблетка, для багатьох хворих зі стабільною стенокардією ефективною є і менша доза. Тому якщо біль швидко минає, залишок таблетки, що не встигла повністю розчинитися, рекомендується виплюнути. При відсутності антиангінальної дії протягом перших 5 хвилин необхідно прийняти ще 1 таблетку.

У разі відсутності терапевтичного ефекту після прийому 2–3 таблеток необхідно негайно викликати лікаря (імовірність розвитку інфаркту міокарда)!

Нітрогліцерин діє протягом 30 хвилин. При частих нападах стенокардії доцільно призначати пролонговані препарати нітрогліцеринового ряду. Однак, якщо напад стенокардії розвивається при лікуванні пролонгованими нітратами, для зняття гострого нападу необхідно застосовувати нітрогліцерин. Толерантність до сублінгвальних форм нітрогліцерину розвивається рідко, проте при її виникненні у деяких хворих дозу препарату слід поступово збільшувати, доводячи її до 2–3 таблеток.

Діти

Досвіду застосування препарату дітям немає, тому не рекомендується його застосовувати цій віковій категорії пацієнтів.

Передозування

Симптоми: зниження артеріального тиску (нижче 90 мм рт. ст.) з ортостатичною дисрегуляцією, головний біль, сильне запаморочення, непритомність, часте серцебиття, нудота та блювання, задишка, виражена слабкість, сонливість, підвищена температура тіла, відчуття жару, артеріальна гіпотензія, підвищене потовиділення, озноб.

При застосуванні високих доз (більше 20 мкг/кг) — колапс, ціаноз губ, нігтів або долонь, метгемоглобінемія, диспное та тахіпное.

Лікування: перевести хворого у горизонтальне положення з піднятими ногами, у тяжких випадках призначати плазмозамінники, симпатоміметики, кисень, при метгемоглобінемії — метиленовий синій.

Побічні реакції

З боку центральної нервової системи: нечіткість зору, «нітратний» головний біль (особливо на початку курсу лікування, при тривалій терапії зменшується), запаморочення та відчуття слабкості, тривожність, психотичні реакції, загальмованість, дезорієнтація.

З боку серцево-судинної системи: артеріальна гіпотензія, рефлекторна тахікардія, рідко (особливо при передозуванні) — ортостатичний колапс, ціаноз, метгемоглобінемія, почервоніння обличчя.

З боку травного тракту: можливі нудота, блювання, сухість у роті, біль у животі.

З боку імунної системи: алергічні реакції, у тому числі шкірні висипи, свербіж; гіперемія шкірних покривів, блідість, анафілактичний шок.

Інші: збудливість, порушення зору, загострення глаукоми, гіпотермія, відчуття жару, порушення дихання, слабкість.

Також повідомлялося про поодинокі випадки побічних реакцій: загострення ішемічної хвороби серця внаслідок гіпоксії, повна блокада, асистолія, ангіоневротичний набряк.

Іноді при раптовому зниженні артеріального тиску може спостерігатися посилення симптомів стенокардії (парадоксальні «нітратні» реакції).